当院の療養担当規則等に
関する院内掲示について
当院は厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関として、医療法をはじめとする関連法規を遵守し、適切な医療サービスの提供に努めております。
法令に基づき、当院の施設基準届出状況およびウェブサイトへの情報掲載が義務付けられている事項について、以下の通り公表いたします。患者の皆様に信頼できる医療を安心してご利用いただけるよう、情報の透明性確保と適切な開示を実施しております。
施設基準の届出について
当院は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして、関東信越厚生局長に次の届出を行っています。
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歯科初診料の注1に掲げる基準
院内感染防止対策を行っています
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歯科外来診療医療安全対策加算1
緊急時に備えた医療安全の体制を整えています
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歯科外来診療感染対策加算1
感染対策の体制を整えています
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歯科治療時医療管理料
全身疾患のある方の治療時に全身状態を管理します
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在宅患者歯科治療時医療管理料
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歯科訪問診療料の注15に規定する基準
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有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査
かむ力を検査できます
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歯科口腔リハビリテーション料2
顎関節症の装置による治療を行えます
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手術用顕微鏡加算
顕微鏡を用いた根管治療を行えます
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口腔粘膜処置
レーザーによる口内炎などの処置を行えます
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歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算
歯科技工士と連携して被せ物などを作ります
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歯科技工士連携加算2
オンラインで歯科技工士と連携します
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光学印象
口腔内スキャナーで型取りを行えます
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CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー
保険の白い被せ物・詰め物を作れます
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歯周組織再生誘導手術
歯周組織の再生を図る手術を行えます
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歯根端切除手術の注3
顕微鏡を用いた歯根端切除手術を行えます
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レーザー機器加算
レーザーを用いた手術を行えます
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クラウン・ブリッジ維持管理料
被せ物・ブリッジを装着後2年間維持管理します
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う蝕歯無痛的窩洞形成加算
レーザーを用いたむし歯の処置を行えます
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手術時歯根面レーザー応用加算
歯周病の手術でレーザーを用いた処置を行えます
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歯科技工所ベースアップ支援料
歯科技工所で働く方の賃上げを支援しています
明細書の発行について
領収証とあわせて、算定項目が分かる明細書を無料でお渡ししています。自己負担のない公費負担医療の方にもお渡しします。明細書には、使用した薬剤や行った処置の名称が記載されます。不要な方は会計の際にお申し出ください。
保険外のご負担について
保険外のご負担は、事前にご説明し、ご同意をいただいてからお受けします。金額は税込です。
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自費の外科処置のご予約金 5,000円
（ご来院日の会計から差し引きます。預かり金のため消費税はかかりません。詳しくは料金表ページをご覧ください）
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セカンドオピニオン外来 相談料5,500円／CT・パノラマ撮影 各5,500円
（必要な場合のみ。当院で自費治療に進まれた場合は相談料をお返しします）
治療に密接に関連する衛生材料などの費用や、「施設管理費」などのあいまいな名目での費用をいただくことはありません。
個人情報の利用目的について
当院では、患者さんの個人情報を、次の目的のために利用します。
院内での利用
- 患者さんに提供する歯科医療
- 保険請求などの医療保険事務
- 受付、会計、予約、カルテ管理などの院内の管理運営
- 予約の確認やメインテナンスのご案内のご連絡
- 医療事故等の報告
- 医療の質の向上を目的とした院内での症例検討
院外への情報提供を伴う利用
- 他の病院、診療所、薬局、介護サービス事業者等との連携
- 他の医療機関等からの照会への回答
- 診療のため外部の医師等の意見・助言を求める場合
- 検査や歯科技工物の製作などの業務の委託
- ご家族等への病状のご説明
- 審査支払機関へのレセプトの提出、審査支払機関または保険者からの照会への回答
- 賠償責任保険などに関する、専門の団体や保険会社等への相談または届出
その他
- 医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
- 外部監査機関への情報の提供
上記のうち、同意しがたいものがある場合は、受付までお申し出ください。お申し出がないものについては、同意いただけたものとして取り扱います。お申し出は、後からいつでも撤回・変更できます。
症例写真などをホームページ等に掲載する場合は、あらためて同意をいただきます。
ご自身の個人情報の開示・訂正などをご希望の方は、受付までお申し出ください。
（2026年11月現在）
